Webちらし制作を御検討/依頼を希望される方は下記のフォームから御依頼ください。確認後、折り返しご連絡申し上げます。

＊印は必須項目です
◆Webちらし制作に関する詳細事項
ホームページ名称：	＊
簡単な説明文：（全角40文字）	＊
■Webちらし用希望URLの記入方法 A. http://chirashi.iis.ne.jp/会社名（半角アルファベット）/index.html B. http://chirashi.iis.ne.jp/電話番号（半角数字）/index.html の2つのパターンよりA.かB.いずれかのパターンをえらんでいただき、そのパターンで下記の［希望URl］の3つの欄にご希望のURLを御記入ください。赤文字のところがご希望のURLに反映されます。 ※ ご希望のURLを3つまで御記入ください。ご希望は一番上のご希望のURLから順に優先いたします。

希望URL：	第1希望
	第2希望
	第3希望
ページの掲載期限：	(期間限定のみ明記）＊
◆御依頼主の連絡先などをお教えください
住所
郵便番号：	＊
都道府県名：	＊
市町村名：	＊
町名番地：	＊
建物名：	＊
会社名・団体名など：	（個人の場合は不要）＊
電話番号：	(半角）＊
Fax番号：	(半角）
登録担当者名：	＊
連絡先 E-mail：	(半角）＊
E-mail再入力（確認のため）：	(半角）＊

■簡単メッセージなどにアクセスするためのユーザー名を登録します。下記の［希望ユーザー名］の3つの欄にご希望のユーザー名を御記入ください。 ※ ご希望のユーザー名Lを3つまで御記入ください。ご希望は一番上のご希望のユーザー名から順に優先いたします。
ユーザー名：	第1希望 (英数字半角）＊
	第2希望 (英数字半角）＊
	第3希望 (英数字半角）＊
	虚偽事実を記入した場合は、登録をお断りします
	上記の内容が正しければ、仮登録ボタンをクリックしてください。取り消す場合はリセットボタンをクリックしてください。

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